通常老年人基础代谢降低,活动减少,对总能量的需求逐渐下降然而PD患者因静息耗能增加,所需能量常稍高于同年龄段的正常人,尤其有异动症表现的PD患者,每日所需的能量相当于从事中等体力劳动人所需的能量。但需要说明的是:由于PD患者尤其是中晚期的日常活动显著减少,所以部分患者日常总耗能并不比正常人高,甚至低于正常人,对单纯PD患者一般提倡高糖,高脂饮食。能量主要来源于碳水化合物,通常碳水化合物与蛋白质供能比例应维持在4~5:1,与正常人基本相当。膳食中还要适量补充维生素和微量元素。需要强调的是所谓的高糖、高脂饮食,并非无节制的摄入糖脂,而是有限制的。正常人、老年人脂肪供能约占总热量的20%~25%,碳水化合物约占55%,而PD患者脂肪供能约占总热量的30%,碳水化合物约占60%,较正常人稍高。一旦超出这一比例则会产生副作用。一些研究发现过多的糖类(尤其是单糖和双糖)和脂肪(尤其是饱和脂肪酸)摄入会增加PD的发病率,并且对疾病的治疗也无益。因此,应合理搭配PD患者的膳食。碳水化合物(糖类):葡萄糖是提供能量的主要物质。糖类摄入太少,必然会增加蛋白质的摄入。而高蛋白饮食会严重干扰抗PD药物的吸收。因此PD患者可多食用米、面等主食,粗粮、杂粮以及薯类食物如红薯、白薯、山药等。蛋白质:蛋白质的供给需维持正氮平衡,以补充优质蛋白为主。每日供给量应控制在0.8 g/kg体重,可选择蛋、鱼、虾、瘦肉类,如猪肉、牛肉、禽肉、牛奶等。如前所述,高蛋白质饮食不利于抗PD药物吸收,因此高蛋白质食物宜在晚餐供给。脂肪:脂肪应以不饱和脂肪酸为主,胆固醇摄入量应低于每日300 mg但不需过分限食。植物油中含有丰富的不饱和脂肪酸,但摄入过多植物油的同时未摄入足够的抗氧化剂,可诱发脂质过氧化作用,造成组织细胞损害,可能会加快PD的进展。可根据情况选择茶籽油、花生油、豆油、橄榄油、葵花籽油等。维生素和矿物质:PD患者易发生B族维生素缺乏。维生素B 6可增强外周脱竣酶的作用,降低左旋多巴的疗效。但目前复合制剂的出现使B 6的使用不再受限。一些研究表明某些维生素及微量元素在PD发病中具有重要的作用。尤其是近年来抗氧化应激学说及抗氧化饮食的提出。目前认为维生素E、维生素C、β-胡萝卜素以及辅酶Q等是天然的抗氧化药物,大量的研究表明长期使用维生素E以及辅酶Q可降低PD的发病率及提高疗效,而对于维生素C及β-胡萝卜素的保护作用还存在争议,需进一步研究。钙摄入量应在1 000-1 500 mg/d,并应同时适量摄入维生素D,可以减少骨质疏松症的发生。当由于某些原因不能从食物中摄取充足的维生素和微量元素时,可考虑适当补充多种维生素和微量元素复合制剂。蔬菜和水果:果蔬中含有丰富的维生素和微量元素,以及促进肠道蠕动的膳食纤维。PD患者每日膳食纤维的推荐摄入量为30-35 g。一些特殊蔬菜如蚕豆等可经常食用。早在1913年就发现在蚕豆等荚果类植物中含有大量天然的左旋多巴。现在的研究发现,在PD患者的饮食中加入蚕豆,可使患者血浆中左旋多巴浓度增高,改善“开关”现象,减轻异动症的症状,但其确切的机制仍需进一步的研究证实。另外,瓜子、杏仁、黑芝麻等富含酪氨酸,可能能促进左旋多巴合成,对患者有益。绿茶和咖啡:目前的研究发现以茶多酚为代表的绿茶活性成分具有抗氧化应激和清除自由基的作用。抑制胆碱酯酶活性和多巴胺转运体再摄取、抗凋亡等作用。咖啡的主要成分咖啡因对人体也具有广泛的药理学作用。大量的流行病学调查也发现长期饮用绿茶和咖啡可明显降低PD的发病率
老年人经常出现。两只手抖个不停,吃饭、写字都受到严重影响,令人非常苦恼。很多病可引起手抖建议尽早检查治疗。手抖可能的疾病: 1.帕金森病。表现为一侧手脚不能控制地抖动,并且静止时明显,活动时减轻。该病最为典型的表现是出现拇指与食指每秒3~4次的对合动作,像是“搓丸样”的动作。随病程的延长出现肢体僵硬、动作减少、行走不稳等症状。2.特发性震颤。与帕金森病正好相反,抖动以肢体活动时明显,静止时减轻或消失为主要特征。家族中有相似患者,有些人少量饮酒后抖动减轻。3.甲状腺功能亢进。甲亢亦是引起肢体抖动的常见原因。如果手抖同时伴有消瘦、多汗、突眼、心跳加速等症状,则有可能是本病,应到医院及时做血清甲状腺素及甲状腺B超检查。4.小脑病变。该类患者可出现意向性震颤,即患者越接近目标物体,其抖动越明显。此外,还可出现眼球震颤、言语改变以及站立行走不稳等共济失调的表现。5.心理精神因素。这种手抖最显著的特点为发作性抖动,尤其多见于不良生活事件刺激后发生,当情绪平复后减轻。诊断此病前需要排除器质性病变。
帕金森病是中老年人常见的神经变性疾病之一,我国65岁以上人群中帕金森病的患病率约为1.7%。随着我国人口老龄化的加剧,其患病率进一步攀升。帕金森病一般不会自然缓解,数月或数年后就会影响生活和工作。其中严重影响帕金森病患者生活质量的一个重要因素是容易跌倒,不仅导致骨折等严重并发症,还引起对日常活动产生恐惧心理,进而造成PD患者的社会隔离。引起帕金森病患者易跌倒的原因有以下几种:1.运动功能障碍,如姿势步态障碍是帕金森病患者摔跤的最常见原因,易在变换体位如转身、起身和弯腰时发生。症状波动,如“开-关”现象、剂末现象、晨僵、异动症等,都易导致跌倒发生。2.药物引起低血压导致跌倒。抗帕金森病的药物如左旋多巴类制剂、多巴胺受体激动剂等,可能会加重直立性体位性低血压,如果抗帕金森病药物、抗高血压药物联合应用,更会增加体位性低血压的风险。3.生活环境不当,如地面、物品放置不当、光线不宜等,以及衣着鞋子不适宜等。不能独立活动,身边缺少他人照料或擅自活动。对跌倒有惧怕心理。针对上述危险因素,帕金森病患者本人和家人要学习一些防护措施来尽量避免跌倒的发生。1.首先要严格监测患者用药效果及不良反应,及时调整药物剂量和用药时间,不可随意停药或增减药量。2.有体位性低血压者可以平时穿有弹性的紧身裤和弹力长袜促使直立时静脉血液的回流,弹力长袜尺寸要合适,过紧会阻滞血液回流。起床前先活动下肢后缓慢起身;每天做倾斜运动以刺激体位改变时逐步调节血压的耐受性。3.在行走时主动调整身体重心,患者一定要足跟落地,克服全脚掌甚至是前脚掌着地引起的重心前移,这样可以在前足跟落地时保持重心还在后足,以后足支撑为主,避免“追逐重心”。4.练习踏步走、大步走、听口令、听音乐、多摆臂、拍拍子行走或跨越物体(真实或假想的)等。在变动体位时要稳、慢,必要时使用拐杖、助行器或轮椅,做好行走时的防护。5.避免常见的环境危害如地面不平、湿滑,在浴室内放置防滑垫,浴缸、马桶处设置扶手,保证室内光线充足且不刺眼。患者衣着宽松,鞋子应合脚、平跟、防滑。6.家人应熟悉患者的生活习惯,跟随患者进行细致和周到的照顾。对患者进行安慰、解释与积极暗示,增强患者的自信,减轻患者恐惧、焦虑心理。7.最后还要注意膳食和营养:膳食中注意满足糖、蛋白质的供应,少进动物脂肪。多吃新鲜蔬菜和水果,促进肠蠕动,防治大便秘结。食物制备应细软、易消化,便于咀嚼和吞咽,按半流质或软食供给。提供充足的进餐时间。
对于帕金森病患者,运动症状以外的其他症状称为非运动症状,也是影响帕金森病患者生存质量的重要因素。非运动症状主要分为自主神经功能异常、神经精神异常、感觉异常。他们包括胃肠道症状、泌尿系症状、性行为异常、心血管失调症状、体温调节障碍、抑郁、焦虑、刻板行为、认知障碍、疼痛、不宁腿综合征、嗅觉障碍、麻木、失眠等症状。帕金森病非运动症状表现形式多种多样,并且大多数症状机制不清,给临床治疗带来了很大困难。一些有关非运动症状的治疗指南和建议,一是建议间断应用影响认知功能的药物,如抗胆碱能药和金刚烷胺;二是加用胆碱酯酶抑制剂,如利凡斯的明和多奈哌齐。此外,针对复杂的帕金森病非运动症状,个体化的治疗是非常重要的。便秘的治疗通常包括饮食的改变、运动及药物治疗。导致体位性低血压的药物应从小剂量开始,严重时应停用。帕金森病神经精神异常者需要临床医师、家庭成员、全科医师、心理医师和药剂师之间的密切合作,从而对患者实施社会支持、行为治疗、心理治疗、药物治疗等多途径的综合治疗方案。严重精神障碍者,应减少抗帕金森病药物剂量,改变治疗方案和(或)加用抗精神病药物。需依次停用下列药物:抗胆碱能药、金刚烷胺、MAO-B抑制剂、多巴受体激动剂。如仍不能奏效,采用抗精神病药物治疗,常用药物有氯氮平。此外,选择性5-羟色胺重吸收抑制剂类药物抗抑郁效果较佳。有睡眠障碍者,如果与夜间的帕金森病症状相关,可加用左旋多巴控释片、多巴胺受体激动剂或COMT抑制剂会有效。但如果是异动症引起的,需将睡前服用的抗帕金森病药物减量。随着治疗手段的不断进步,帕金森病患者的生存时间明显延长。中晚期帕金森病患者的运动并发症与非运动症状愈发受到重视。如前所述,目前很多问题还不明确,今后对左旋多巴的用药时机及CDS的具体方案还须更进一步的研究。
运动并发症是指长期服用左旋多巴制剂后帕金森病患者出现的运动波动与异动症现象。运动波动包括疗效减退与开-关现象。前者是指每次用药有效时间缩短,症状随血药浓度发生规律性波动;后者指症状在缓解与加重之间波动。异动症是指帕金森病患者出现的一系列异常运动,如刻板样、舞蹈样、投掷样运动以及肌张力障碍等,主要累及头面部、四肢、躯干。运动并发症的主要影响因素有左旋多巴治疗的剂量和时程以及疾病的严重程度。左旋多巴应用的剂量越大,治疗时间越长,其出现率就越高。此外,疾病越严重,也越易出现。如何预防或延缓运动并发症的出现?一种意见认为,应尽量延迟患者起始治疗时间。疾病早期若病情未影响患异动症者的生活和工作能力,应鼓励患者坚持工作,参与社会活动和医学体疗,可暂缓给予症状性治疗用药;若疾病影响患者的日常生活和工作能力,再开始药物治疗。确定开始药物治疗后,如患者年龄<65岁且不伴智能减退,则可选用多巴胺受体激动剂等非多巴制剂药物。除非患者>65岁或伴智能减退才首选复方左旋多巴。这样可以有效延迟运动并发症的出现传统观点还认为,如果症状进一步加重,可采用多巴胺受体激动剂与小剂量的左旋多巴合用,也可有效延缓患者运动并发症的发生。但是,对新发现的帕金森病病例进行的随机双盲多中心对照临床研究证实,虽然最初使用多巴胺受体激动剂组比使用左旋多巴组的异动症发生率显著降低,但是左旋多巴类药物一旦开始使用,异动症的发生率则与对照组没有区别,预示多巴胺受体激动剂推迟异动症的发生是由于其推迟了左旋多巴制剂的使用,但并不对左旋多巴诱发异动症的过程产生影响。因此,应用多巴胺受体激动剂应该被作为延迟左旋多巴药物使用的重要方法,而多巴胺受体激动剂本身不能作为异动症的治疗药物,即多巴胺受体激动剂与小剂量的左旋多巴合用,可能并不能延缓患者异动症的发生。Gottwald等的研究也证实了上述结论。他们应用多巴胺激动剂(如普拉克索或者罗匹尼罗)治疗帕金森病患者,可以延迟左旋多巴的用药时间,但一旦合并应用左旋多巴,很快就会观察到异动症的一些临床表现。此外,一项10年前瞻性研究显示,无论起始是否左旋多巴治疗,50%的患者在5年时出现恶化,10年时80%的患者出现恶化,两组患者疾病进展相似。最初使用左旋多巴治疗的患者5年运动并发症发生率较高,但是10年运动并发症发生率两组无差别。这个结果提示,长期的运动并发症和最初的左旋多巴治疗无关。因此,在疾病早期是否需要用药,以及是否一开始就应该使用左旋多巴,如何预防或延缓运动并发症,还需要更多的研究来评估。